今年1月份江西南昌一名50歲女患者到醫(yī)院治療，輸液過(guò)程中突然死亡，死者家屬發(fā)現(xiàn)輸液瓶上寫的是別人的名字，質(zhì)疑醫(yī)院輸錯(cuò)藥導(dǎo)致患者死亡，要求醫(yī)院給個(gè)說(shuō)法。
據(jù)江西省南昌市進(jìn)賢縣官方微博消息，針對(duì)“患者輸液死亡且藥瓶名字錯(cuò)誤”一事，進(jìn)賢縣衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布通報(bào)稱，經(jīng)調(diào)查，當(dāng)班護(hù)士在輸液瓶上誤將患者名字陳某某手寫成李某某。
當(dāng)時(shí)受新冠肺炎疫情影響，醫(yī)患雙方同意待疫情緩解之后再進(jìn)行協(xié)商。5月初，家屬稱已與涉事醫(yī)院達(dá)成和解，醫(yī)院現(xiàn)場(chǎng)支付36萬(wàn)元。
在醫(yī)院，病人一多，醫(yī)護(hù)人員慌忙中難免出錯(cuò)。近幾年來(lái)，因輸液環(huán)節(jié)管理不力，導(dǎo)致給兒童、病患輸過(guò)期藥、輸錯(cuò)藥的事件不時(shí)出現(xiàn)：
01：2017年8月，河北一醫(yī)院將過(guò)期的0.9％氯化鈉注射液給患者配藥，然后通過(guò)靜脈點(diǎn)滴方式注入患者體內(nèi)。
02：019年10月，海南一女童因發(fā)燒輸液，本來(lái)要注射的是頭孢類消炎藥劑，結(jié)果護(hù)士錯(cuò)拿了另一位患者治療腸胃疾病的注射液——半托拉唑。幸好孩子家長(zhǎng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)，未釀成大禍。
「?而因輸錯(cuò)液導(dǎo)致發(fā)生悲劇的情形，也曾出現(xiàn)過(guò)。」
03：2019年9月，江蘇宜興一名5歲男童因高燒在宜興某醫(yī)院兒科治療期間，護(hù)士錯(cuò)將醫(yī)囑“甘露醇”拿成了“甲硝唑”，導(dǎo)致孩子不幸死亡。
在對(duì)患者的護(hù)理過(guò)程中，任何細(xì)小的護(hù)理差錯(cuò)都會(huì)影響到治療工作，如果出現(xiàn)醫(yī)療差錯(cuò)，對(duì)醫(yī)院的影響不可估量，責(zé)任護(hù)士也會(huì)因此承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。這給護(hù)理人員和患者都帶來(lái)了極大的心理負(fù)擔(dān)。那么，如何才能有效預(yù)防護(hù)理差錯(cuò)，提升護(hù)理品質(zhì)，保障患者安全呢？
?解決方法：
加強(qiáng)護(hù)理人員的學(xué)習(xí)和管理，增強(qiáng)護(hù)理人員風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)；
每個(gè)環(huán)節(jié)都要嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對(duì)”制度及給藥制度；
利用醫(yī)院信息化技術(shù)產(chǎn)品，幫助醫(yī)院實(shí)現(xiàn)病區(qū)數(shù)據(jù)共享，減少護(hù)士人工核對(duì)、謄抄等量大又容易出錯(cuò)的工作，如：移動(dòng)護(hù)理。
尚醫(yī)康移動(dòng)護(hù)理以物聯(lián)網(wǎng)智慧病房護(hù)理系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)為依托，通過(guò)移動(dòng)護(hù)理APP，將醫(yī)護(hù)業(yè)務(wù)整合延伸到移動(dòng)手持終端（PDA），通過(guò)移動(dòng)PDA的便攜性和腕帶標(biāo)簽的智能識(shí)別，實(shí)現(xiàn)患者身份識(shí)別無(wú)差錯(cuò)、用藥無(wú)差錯(cuò)、護(hù)理工作可量化，幫助病區(qū)護(hù)士在護(hù)理業(yè)務(wù)中實(shí)時(shí)獲取患者臨床信息、準(zhǔn)確地執(zhí)行醫(yī)囑，做到正確的病人在正確的時(shí)間得到正確的治療。
移動(dòng)護(hù)理功能優(yōu)勢(shì)：
全院、科室、個(gè)人等詳細(xì)信息可進(jìn)行護(hù)理統(tǒng)計(jì)；
移動(dòng)PDA各房間零漫游，床頭分機(jī)、醫(yī)護(hù)分機(jī)可互呼通話，有任何問(wèn)題，可及時(shí)聯(lián)系；
實(shí)現(xiàn)三查七對(duì)，查藥品有效期、配伍禁忌；查對(duì)床號(hào)、姓名、服用方法、時(shí)間，預(yù)防藥品；
通過(guò)腕帶掃描，可快速核對(duì)查詢患者身份信息，輸液后患者可通過(guò)PDA簽名確認(rèn)，深化護(hù)理確認(rèn)工作；
移動(dòng)護(hù)理端可以將每一步護(hù)理操作記錄到具體位置及時(shí)間點(diǎn)，配液核對(duì)、執(zhí)行核對(duì)、醫(yī)囑執(zhí)行提醒等全程跟蹤醫(yī)囑執(zhí)行狀態(tài)，真正做到無(wú)遺漏，零誤差；
可隨時(shí)隨地移動(dòng)查閱錄入患者信息、醫(yī)囑、病歷信息，體征記錄、護(hù)理記錄、床前宣教、巡房記錄、入院評(píng)估記錄單、疼痛評(píng)估單、輸液醫(yī)囑執(zhí)行單等信息。
移動(dòng)護(hù)理場(chǎng)景展示：
在這次醫(yī)療事件中，該護(hù)士?jī)H僅將藥瓶掛放，并未嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對(duì)”制度及給藥制度，由于存在工作疏漏，從而才導(dǎo)致的醫(yī)療事故。如應(yīng)用移動(dòng)護(hù)理，護(hù)士們手持一臺(tái)PDA，通過(guò)智能三查七對(duì)及醫(yī)囑執(zhí)行提醒功能的使用，就能有效規(guī)避“輸錯(cuò)液”、“忘輸液”這類醫(yī)療事故的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，用信息化技術(shù)筑架護(hù)理安全的防護(hù)墻。
醫(yī)者無(wú)小事，人命大于天。在醫(yī)院，每位醫(yī)護(hù)人員的身上都寄托著患者們的希望，不時(shí)出現(xiàn)的輸液環(huán)節(jié)用藥事故，再次警醒醫(yī)院管理者和一線醫(yī)護(hù)人員。在診療過(guò)程中，不僅需要每位醫(yī)護(hù)人員都認(rèn)真嚴(yán)謹(jǐn)；同時(shí)，對(duì)于醫(yī)院管理者而言，選擇信息化科技產(chǎn)品，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享，才能更好的幫助護(hù)理人員提高工作效率和服務(wù)質(zhì)量，保障患者安全，提高滿意度。
