今年1月份江西南昌一名50歲女患者到醫(yī)院治療，輸液過程中突然死亡，死者家屬發(fā)現(xiàn)輸液瓶上寫的是別人的名字，質(zhì)疑醫(yī)院輸錯藥導(dǎo)致患者死亡，要求醫(yī)院給個說法。
據(jù)江西省南昌市進賢縣官方微博消息，針對“患者輸液死亡且藥瓶名字錯誤”一事，進賢縣衛(wèi)生健康委員會發(fā)布通報稱，經(jīng)調(diào)查，當班護士在輸液瓶上誤將患者名字陳某某手寫成李某某。
當時受新冠肺炎疫情影響，醫(yī)患雙方同意待疫情緩解之后再進行協(xié)商。5月初，家屬稱已與涉事醫(yī)院達成和解，醫(yī)院現(xiàn)場支付36萬元。
在醫(yī)院，病人一多，醫(yī)護人員慌忙中難免出錯。近幾年來，因輸液環(huán)節(jié)管理不力，導(dǎo)致給兒童、病患輸過期藥、輸錯藥的事件不時出現(xiàn)：
01：2017年8月，河北一醫(yī)院將過期的0.9％氯化鈉注射液給患者配藥，然后通過靜脈點滴方式注入患者體內(nèi)。
02：019年10月，海南一女童因發(fā)燒輸液，本來要注射的是頭孢類消炎藥劑，結(jié)果護士錯拿了另一位患者治療腸胃疾病的注射液——半托拉唑。幸好孩子家長及時發(fā)現(xiàn)，未釀成大禍。
「?而因輸錯液導(dǎo)致發(fā)生悲劇的情形，也曾出現(xiàn)過。」
03：2019年9月，江蘇宜興一名5歲男童因高燒在宜興某醫(yī)院兒科治療期間，護士錯將醫(yī)囑“甘露醇”拿成了“甲硝唑”，導(dǎo)致孩子不幸死亡。
在對患者的護理過程中，任何細小的護理差錯都會影響到治療工作，如果出現(xiàn)醫(yī)療差錯，對醫(yī)院的影響不可估量，責任護士也會因此承擔相應(yīng)的法律責任。這給護理人員和患者都帶來了極大的心理負擔。那么，如何才能有效預(yù)防護理差錯，提升護理品質(zhì)，保障患者安全呢？
?解決方法：
加強護理人員的學習和管理，增強護理人員風險意識；
每個環(huán)節(jié)都要嚴格執(zhí)行“三查七對”制度及給藥制度；
利用醫(yī)院信息化技術(shù)產(chǎn)品，幫助醫(yī)院實現(xiàn)病區(qū)數(shù)據(jù)共享，減少護士人工核對、謄抄等量大又容易出錯的工作，如：移動護理。
尚醫(yī)康移動護理以物聯(lián)網(wǎng)智慧病房護理系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)為依托，通過移動護理APP，將醫(yī)護業(yè)務(wù)整合延伸到移動手持終端（PDA），通過移動PDA的便攜性和腕帶標簽的智能識別，實現(xiàn)患者身份識別無差錯、用藥無差錯、護理工作可量化，幫助病區(qū)護士在護理業(yè)務(wù)中實時獲取患者臨床信息、準確地執(zhí)行醫(yī)囑，做到正確的病人在正確的時間得到正確的治療。
移動護理功能優(yōu)勢：
全院、科室、個人等詳細信息可進行護理統(tǒng)計；
移動PDA各房間零漫游，床頭分機、醫(yī)護分機可互呼通話，有任何問題，可及時聯(lián)系；
實現(xiàn)三查七對，查藥品有效期、配伍禁忌；查對床號、姓名、服用方法、時間，預(yù)防藥品；
通過腕帶掃描，可快速核對查詢患者身份信息，輸液后患者可通過PDA簽名確認，深化護理確認工作；
移動護理端可以將每一步護理操作記錄到具體位置及時間點，配液核對、執(zhí)行核對、醫(yī)囑執(zhí)行提醒等全程跟蹤醫(yī)囑執(zhí)行狀態(tài)，真正做到無遺漏，零誤差；
可隨時隨地移動查閱錄入患者信息、醫(yī)囑、病歷信息，體征記錄、護理記錄、床前宣教、巡房記錄、入院評估記錄單、疼痛評估單、輸液醫(yī)囑執(zhí)行單等信息。
移動護理場景展示：
在這次醫(yī)療事件中，該護士僅僅將藥瓶掛放，并未嚴格執(zhí)行“三查七對”制度及給藥制度，由于存在工作疏漏，從而才導(dǎo)致的醫(yī)療事故。如應(yīng)用移動護理，護士們手持一臺PDA，通過智能三查七對及醫(yī)囑執(zhí)行提醒功能的使用，就能有效規(guī)避“輸錯液”、“忘輸液”這類醫(yī)療事故的發(fā)生風險，用信息化技術(shù)筑架護理安全的防護墻。
醫(yī)者無小事，人命大于天。在醫(yī)院，每位醫(yī)護人員的身上都寄托著患者們的希望，不時出現(xiàn)的輸液環(huán)節(jié)用藥事故，再次警醒醫(yī)院管理者和一線醫(yī)護人員。在診療過程中，不僅需要每位醫(yī)護人員都認真嚴謹；同時，對于醫(yī)院管理者而言，選擇信息化科技產(chǎn)品，實現(xiàn)數(shù)據(jù)共享，才能更好的幫助護理人員提高工作效率和服務(wù)質(zhì)量，保障患者安全，提高滿意度。
